黄仕沛ldquo双峰热rdqu
“双峰热”是“往来寒热”的又一表现
——登革热余话
年广州登革热疫情颇为严峻，8月中旬已发现多例，广东省9月20日报载已发现多例。疾控部门从利于监控疫情的角度出发，要求所有发热病人，都要引导到发热门诊就诊，并向卫生监管部门报告疫情。
年8～9月，我也接诊了5例发热并已经门诊确诊或高度疑似的登革热患者。有3例正处于高热阶段，有两例高热已退1周，均是用经方辨治，以小柴胡汤类方为主，缩短了病程，收到满意的效果。
登革热为伊蚊传播，此病起病突然，体温迅速达39℃以上，伴有恶寒，一般持续2～7日，热型多不规则，部分病例于第3～5日体温降至正常，1日后又再升高，呈双峰热。同时胃肠道症状较突出，常有呕吐恶心，腹痛腹泻。发病后2～5日多出现皮疹。严重病例还可出现出血倾向、肝肾功能损害等。此病患者患病后常感虚弱无力，完全恢复常需数周。登革热患者的白细胞总数及血小板起病时即有可能减少，至出疹期最为明显。
个人认为，此病病机和症状颇似小柴胡汤方证。《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪交争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食……”病者出现“双峰热”，这正是小柴胡汤的“往来寒热”。我认为所谓“往来寒热”临床除了表现一会儿冷一会儿热，发热时不恶寒，恶寒时不发热之“交替热”外，也可能表现为“双峰热”，即发热恶寒退了之后，又重复发热。
我所见登革热患者，均有恶心、呕吐、胸闷症状，符合《伤寒论》第条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”及第96条：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。”当然病者还可能见《伤寒论》第条“舌上白苔”的症状。
患此病者常可见头痛、骨节疼痛，颇似麻黄汤证及大青龙汤证。但此两方证，除无呕吐外，也无虚弱感（因患登革热会出现白细胞显著降低，血小板减少，病人常有虚弱感，所谓“血弱气尽”），所以不要和麻黄汤证、大青龙汤证混淆。患者发热恶寒时多无汗出，故同样不适用桂枝汤。《伤寒论》第16条有：“若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之，常须识此，勿令误也。”
发热期间，病人如果有口渴，这就是少阳阳明合病了。只要有“口渴”，便可加石膏。《伤寒论》第97条：“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”所谓“以法治之”即按治阳明的治法。如果更有“便秘”等症，则应考虑承气了，不过，登革热者多是伴腹泻，而非便秘。
如果发热期间出现腹泻（“利遂不止”《伤寒论》第34条）等，则可以用小柴胡汤合葛根芩连汤（即小柴胡汤加葛根黄连）。
如果发热已退，病人腹泻不止（我的病人中有3个是严重的腹泻、脘痞腹胀的），那么便是半夏泻心汤证了。半夏泻心汤其实是小柴胡汤的变方，柯韵伯说此方：“稍变少阳半表之治，推重少阳半里之意。”即小柴胡去柴胡、生姜，加黄连、干姜。《伤寒论》第条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”当然，如果“腹中雷鸣，下利者”（《伤寒论》第条）又应用生姜泻心汤主之了，即半夏泻心汤加生姜。
很多人认为高热病人多属温病范畴，采用温病治疗，动不动就银翘散，这就有违“辨证施治”的思维了。吴鞠通《温病条辨》第5条银翘散条，姑不论他这条条文是否合乎逻辑，但他也说了银翘散是无恶寒的。“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解”才用“银翘散主之”。第4条：“但恶热，不恶寒而渴者，辛凉平剂，银翘散主之。”
《伤寒论》第6条：“发热而渴，不恶寒者，为温病。”第3条也说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒。”我的病例中都是有“恶寒”的，所以即使口渴，加石膏便是。
我的几个病人，用小柴胡汤后都是一两天内退热，当然柴胡的用量可是要参考仲景原量的，仲景是用柴胡半斤的。现在由于受世俗的影响，不敢重用柴胡，这又是不相信仲景的一种表现。现将几首治发热方如桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤、小柴胡汤等的主药比较一下：桂枝汤中桂枝不过是三两，麻黄汤中麻黄不过是三两，大青龙汤是峻剂才用麻黄六两，但小柴胡汤用柴胡却是半斤！可见柴胡不重用不足为功。半斤即八两，汉代之八两即近代克多，1剂分3服，每服 0克。我常用45～50克，古人克是1日量，我们虽用50克，也是1日1剂1服量（最多是复渣服2次）。所以仍未达仲景的原量，何惧之有？
小柴胡汤的煎煮法很特殊，“去滓再煎”。医家以为有什么玄机，其实是因为柴胡质轻用量重，导致固体饮片体积大，故用多水煎（一斗二升），为煎煮方便，只好去滓再浓缩。仲景书是从实际出发，并无虚言，读仲景书不宜臆度。发热病人，用小柴胡汤，应参考桂枝汤法将息：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳。”发热病人，用小柴胡汤，可以加石膏，如果用石膏的话，我都是用90～克，其实也不算重。仲景白虎汤是用一斤的，吴鞠通却在《温病条辨》白虎汤中用一两，误导世人，畏石膏如虎矣。
下面给大家介绍几个登革热病例：
例：我的中医同学，十余天前高热，高度疑似登革热。高热退了，但十多天来仍恶风，汗出，倦怠乏力，此却是桂枝汤证了。
第二例：热退后出现皮疹，瘙痒，又要观其脉证，知犯何逆，随证治之。《伤寒论》第23条：“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”“面色反有热色者”可作两种理解：①皮疹色红。②阳邪不能发越，故面潮红。桂麻各半汤芍药用赤芍，并加石膏、牡丹皮。
第三例：高热40℃，小柴胡汤加石膏、连翘后，次日热减，体温38.5℃。腹泻1天七八次。合葛根芩连汤。
第四例：75岁老太，柴胡用45克，1剂热退。
第五例：大学生，高热退后四五天仍腹泻，用的是半夏泻心汤。
这几例中 一例是高热后仍腹泻，所以只用半夏泻心汤。，不用石膏。另一例75岁老太婆，没有用石膏。
综上观之，此次治疗登革热，每一步都是按《伤寒论》走的。仲景方何其实用！“方证对应”是看得见、摸得着的。怎么会有“古方不宜今病”之说？怎么会有“守其法不泥其方”之说？怎么会天天喊“辨证论治”，却一见高热就只往温病中考虑？
莉娜按：小柴胡汤用于登革热辨证关键在于热型，其“双峰热”的特点，是“往来寒热”的另一个表现。谈及“往来寒热”，曹颖甫在《经方实验录》中，对麻桂二汤合用与小柴胡汤独用，有这样一段论述：“固知有寒有热，一日之中循环不已者为太阳病，寒热日发，有间隙如不病之人者为少阳病，此麻桂二汤合用与小柴胡汤独用之别也。”
这里也提到了往来寒热的两种表现形式，但是，如果说单凭热型来断定是当麻桂二汤合用，还是当小柴胡汤单用，其实并不全面。
除了以热型辨别两类方证之外，主要还是看并发症的情况。麻桂二汤合用当兼有头痛、项强、骨节痛等麻黄类方的疼痛症状；小柴胡汤独用则应兼有呕、胸胁满闷、嘿嘿不欲饮食等症状，或是瘥后发热、热入血室等情况。黄师将小柴胡汤用于登革热的第二个辨证的关键点，就在于有“呕”和虚弱感。
诸多医家认为，小柴胡汤的作用是和解少阳半表半里之枢机。
我们可以讨论一下“和法”，在小柴胡汤的19条条文中，从未提及“和法”。桂枝汤的第条：“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”吐利至虚后，用“桂枝汤小和之”，这里的和，其实也可以理解成一种比较温和的治法。
小承气汤的第条也提到“可与小承气汤微和胃气”，第条“以小承气汤和之”，第条“与小承气汤和之愈”，第条“以小承气汤少少与，微和之”，对于小承气汤来说，所谓“和法”可能是“和胃气”的意思。第70条“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤”，其实也是如此。
相对大承气汤证，小承气汤证是比较虚的，第条是“若吐、若下、若发汗”，误治后，有虚的表现，所以要“和之愈”。小承气汤、调胃承气汤的服法是相当灵活的，一边服药，一边观察。
第条：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。”此证热实还是比较明显的，服一升，只是有转气，所以马上乘胜追击，希望能把热实泄下来。“若不转气者，勿更与之”，服药后无转气，证明药不对症，所以马上就停服。
第条：“得病 日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。”这条体质是比较弱的，所以一日一服，而且是“少少与”，即一点点的喝。
从小承气汤看，随时观察、随时调整可能也是“和法”的一大特点。在很多情况下，我们用泻药也应该用这种“少少与”的办法，一边用一边观察，得泻止后服。
莉娜又按：小柴胡汤并非只用作少阳证。柯琴在《伤寒论翼·六经正义》中说：“仲景之六经，是经界之经，而非经络之经。”柯琴还指出：“六经各有主治之方，而他经有互相通用之妙。”
其实太阳病篇中就有小柴胡汤的条文12条，第37、96、97、98、99、、、、、、、条。论述小柴胡汤主症“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”的第96条也在太阳病篇。而柴胡的类方大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤，甚至其变证三泻心汤证均在太阳病篇。阳明病篇也有小柴胡汤的条文3条，第、、条。在厥阴病篇、瘥后劳复病篇也均有1条小柴胡汤的条文，第和第条。少阳病篇其实只有小柴胡汤的条文2条，第和第条。
“半表半里”首见于金元·成无己，《注解伤寒论》中有：“病有在表者，有在里者，有在表里之间者，此邪气在表里之间，谓之半表半里。”他用半表半里的学说解释第96条的病机。成无己还将第条少阳中风注解为“邪在少阳，为半表半里”，第条注解为“邪克少阳，为半在表，半在里”，于是形成了少阳病位为半表半里的学说。其实《伤寒论》通篇并未提及“半表半里”，只是第条提到“必有表，复有里”“半在里，半在外”，也就是有表证，也有里证，并不是说有一个“半表半里”的病位。看第条，就是有“微恶寒”的表证，又有“口不欲食”“大便硬”的里证，所以才用小柴胡汤。所谓“半在表”，指小柴胡汤证的“往来寒热”，这就是表证，而且还是一种很有代表性的热型。第条“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，此语第条又再次提到，可见小柴胡汤应该还是有解表发汗作用的，当然这里的汗出也可能是因为“上焦得通，津液得下，胃气因和”，气机调畅，正气卫外抗邪引起的汗出。为什么会说“半在里”？ ，相比麻黄汤证和桂枝汤证，小柴胡汤证的症状更为复杂，第96条“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，第条的“腹痛”，第条“大便硬”，第条“呕”，第条“舌上白苔”，说明小柴胡汤证有明显的消化道症状，“嘿嘿不欲饮食”“心烦”说明此方证还有一些神经精神症状。第二，小柴胡汤证有“血弱气尽”“瘥后”复发的虚弱表现。服用小柴胡汤后，邪一般有两个出路， 个是汗出，第二个如第条所说“上焦得通，津液得下，胃气因和”，通过大便排出使邪有出路。第条“设不了了者，得屎而解”，此为用了小柴胡汤还不行的，可以用大柴胡汤，大柴胡汤既有小柴胡汤解外之意，又可通下，“得屎而解”。I版权声明
本文摘自
作者/黄仕沛，何莉娜编辑/刘继芳
版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。
I投稿邮箱
qq.转载请注明：http://www.admin15.com/jbby/8366.html
