青年学者论坛3例发热肝损伴皮疹患者

3例发热、肝损伴皮疹患者诊治体会（下）

中华中医药学会感染病分会·青年学者论坛第8期

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近些年，因发热、肝损合并皮疹就诊的患者越来越多，病因也多种多样：感染性疾病、药物诱发、自身免疫性疾病等。有些患者经治疗预后良好，但部分患者可高热持续不退且出现多脏器损害。本文就近三年笔者临床所见此种病例做一介绍，总结经验教训、临床得失供大家参考。

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病例3

邢某，女，32岁，职员，已婚，北京人，主因“乏力、纳差、尿黄1周。”于-1-11收入院。患者入院前1周无明显诱因出现乏力、食欲减退、尿黄，不觉发热。入院前2医院，查尿常规示：尿胆原1+，胆红素2+；肝功能：ALT.5U/L，AST.4U/L，ALB37.88g/L，GGTU/L，ALPU/L，TBil39umol/L，DBil36.9umol/L，TBA.21umol/L。患者为求系统治疗入院。

既往史：入院前2周出现手部湿疹、荨麻疹，于诊所服中药、艾灸治疗，间断服用开瑞坦，症状缓解。入院前2月行牙齿根管治疗，期间应用抗生素（具体不详）。6年前行剖腹产手术。

入院诊断：肝功异常

药物性肝炎？

病毒性肝炎？

予静点复方甘 苷、还原型谷胱甘肽保肝治疗。-1-14患者输液后出现前胸、面部、颈部多发不规则红色斑片疹，伴瘙痒，测T：40.5℃，轻度乏力，无其他不适。急查：血常规：WBC3.36*10^9/L，NE%46.74%，EO%10.41%，HGB.00g/L。CRP11.8mg/L。降钙素原检测PCT1.07ng/ml。肝功：ALT.6U/L，AST.2U/L，TBIL26.2umol/L，DBIL21.2umol/L，TP63.5g/L，ALB31.8g/L。甲型/乙型流感病毒抗原检测：均为阴性反应。

考虑“药物热”不除外，停用静点药物，并静点葡萄糖酸钙、维生素C抗过敏、补液支持治疗。此后，患者体温峰值每日均在39.5-40℃，皮疹反复出现，肝功能未见明显变化。

完善其他检查：CHO：2.31mmol/L，TG：1.78mmol/L，HDL-C0.26mmol/L。铁蛋白：ng/ml。ESR：15.6mm/60min。网织红细胞：0.36%；纤维蛋白原：1.46g/L。胸部CT：右侧少量胸腔积液。两肺少许慢性炎症。腹部超声及胸腹水超声:肝弥漫性病变，腹水，右侧胸水，脾大（厚41，长mm）入院后，检测患者血红蛋白水平下降明显（无出血表现，便潜血阴性），5天内，血红蛋白水平从g/L将至93g/L，网织红细胞水平也偏低。行骨髓穿刺检查，骨髓穿刺病理回报：可见吞噬细胞吞噬成熟红细胞现象。

结合临床考虑肝功异常、发热与病毒感染等因素相关，不除外合并噬血细胞综合征。-1-17患者转院。后经随访，使用激素+丙种球蛋白后病情好转，体温恢复正常，肝功逐渐恢复正常，目前正常生活、工作。

讨论

噬血细胞综合征是一类由原发或继发免疫异常导致的过度炎症反应综合征。这种免疫调节异常主要有淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞系统异常激活、增殖，分泌大量炎症细胞因子而引起的一系列炎症反应。主要临床特征：持续发热、肝脾肿大、血细胞减少以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织发现噬血现象。根据病因，噬血细胞综合征可分为原发性和继发性两种类型。原发性嗜血细胞综合征是常染色体或性染色体隐性遗传病，主要发生于婴儿或儿童早期。

继发性嗜血细胞综合征常见于：1、感染：病毒（EBV、CMV、HIV、登革热病毒、流感病毒等）、细菌（结核分支杆菌、布鲁氏菌等）、其他（立克次体、真菌及寄生虫）；2、恶性肿瘤：淋巴瘤、急性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、少数实体肿瘤（胃、胸腺肿瘤）；3、自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、成人STILL综合征、全身性青少年特发性关节炎；4、其他：妊娠、药物、干细胞或器官移植。

根据年噬血细胞综合征诊治中国专家共识，参考符合下列两个条件中的任意一条可诊断为嗜血细胞综合征：

1、分子诊断符合HLA：基因诊断。

2、符合以下8条中的5条：

a.发热，持续时间＞7d，体温＞38.5℃；

b.脾大；

c.外周血两系或两系以上减低：血红蛋白＜90g/L(新生儿：血红蛋白＜g/L)；血小板＜×/L；中性粒细胞＜1.0×/L且非骨髓造血功能减低所致；

d.高三酰 血症和/或低纤维蛋白原血症(禁食后三酰 ≥3.0mmol/L(2.65g/L)或高于同年龄的3个标准差，纤维蛋白原≤1.5g/L，或低于同年龄的3个标准差)；

e.骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结中发现噬血现象；

f.可溶性CD25(sIL-2r)≥U/ml

g.血清铁蛋白≥μg/L；

h.NK细胞活性减低或缺乏。

中医认为此病可归入“伏邪温病”范畴。伏邪又称伏气，伏邪之说初见于《素问?生气通天论》“冬伤于寒，春必病温”，这是温病伏邪病因的最早理论依据。辨证体系可参考卫气营气辨证：①卫气两感型:初起即有发热恶寒,头身疼痛,咳嗽咽痛,继之热重寒轻;②热入气分型:初起即见壮热口渴,汗出不恶寒,或由卫气两感型发展而来;③气营两燔型:高热汗出或入夜发热,烦躁不宁,肌肤发斑,舌质红绛苔少;④热盛动血型:身体灼热,躁动不安,神昏谵语,皮肤发斑,吐血、衄血或便血。中医治疗：对于本病来说，临床诊断时邪多已较深，气营两燔、营阴受损、耗血动血常多见。气营两燔可考虑清营汤合白虎汤加减，热盛动血可考虑犀角地黄汤或清瘟败毒饮。

三例患者，预后不同，后两位患者能救治成功，其根本原因还是在嗜血综合征早期即识别诊断出来，救治及时。此两位患者临床的苗头就血红蛋白水平有进行性下降趋势，虽然未能达到诊断标准中所列血红蛋白条件，但正是抢占此先机为患者争得了一线生机。如待血红蛋白水平＜90g/L，可能患者疾病已进展至不可逆转态势。所以用横向、比较的方式分析临床数据，可更好的提示疾病走向。对于肝功能异常的患者，要跳出专科疾病的思维模式，能从整体上把握和分析病情。对于疑难的发热患者，抗生素治疗效果不佳时，是否继续使用抗生素或升级抗生素治疗需谨慎对待，避免长期使用抗生素引起真菌感染（病例二）或肠道菌群紊乱或脏器功能受损。发热待查患者需积极寻找病理学（骨穿、浅表淋巴结穿刺活检）、病原学依据，必要时要重复送检以提高检出率。

作者简介

周洋，硕士研究生，副主任医师，任职于首都医科医院中西医结合二科，师承王融冰教授、叶永安教授，目前主要从事中西医结合治疗感染性疾病、肝病等方面的临床工作。

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