疑难攻坚登革热患者的发烧伴血象异常,

医案

时间

年11月22日上午10点查房

主诉

发热4天。

现病史

缘患者于4天前无明显诱因开始出现发热， 体温为39℃，头痛，咽痛，医院就诊，予退热等处理后，症状缓解不明显。2天前患者仍发热恶寒，自测体温为39℃，头痛无头晕，周身关节疼痛，间中咳嗽，有痰难咳，胸闷无胸痛，少许气促，腹泻2次，医院芳村分院急诊就诊，急诊查血常规：WBC：3.15×10e9；PLT：×10e9／L；登革病毒NS1抗原：阳性（＋）；生化及尿液常规未见明显异常。急诊医师考虑登革热，感染性发热予美林降温，热毒5宁注射液静滴清热解毒等对症治疗，患者体温较前下降，仍反复发热，今晨复查血常規，WBC：3.05×10e9/L，患者白细胞较前下降。

西医诊断

登革热。

刻下

枕骨疼痛，右侧项痛；服用布洛芬后汗出，后背怕冷；汗多，易汗，动汗，食汗，汗后不凉；自诉昨日下半身发麻伴针刺痛，现已无；前三日恶心，现无。怕冷，手足凉；昨日口干苦，现无；饮多，夜间渴，喜饮；纳呆，腹无疼胀，腹不凉；大便今日1行，成形；前几日水样便病史；小便饮多后尿频，无灼热；夜尿3-4行；无心慌胸闷；眠差；月经周期30日，经期7天，量不多，色前深红后鲜红，时有血块，经期腰腹痛，小腹凉；时经前腹痛。

查体

左脉结代，右脉浮缓滑；舌红嫩，苔白腻水滑，花剥苔；下睑红鲜；面部色斑；腹满；下肢甲错、血络；手温，手指微凉；耳温；额热。

基础病机

表束，表寒，中风，伤营

太阴伤血，里虚，里寒，水饮

阳明里热，里结，外燥，外热

处方

千金百痛壮热方

组成：柴胡四两，栀子四两，芍药四两，知母四两，升麻三两，黄芩三两，大青叶三两，杏仁三两，石膏八两，香豉一升。

药后反馈

服药3日后体温恢复至正常范围。

解析

基础病机辨析

表束——枕骨疼痛、汗出、恶寒等表上不适；

表寒——自觉的恶寒和他觉的手凉；

中风——汗出，津液外泄；

伤营——睡眠异常；

太阴伤血——下肢血络；

里虚——水样便病史；

里寒——经期小腹凉；

水饮——夜尿3-4行；

阳明里热——口渴消水；

里结——腹满；

外燥——下肢甲错；

外热——额热；

出方思路

患者按阳明四法来辨证就会非常好辨。是一个火证中的水证、寒证、表证，那大家就会想到酸寒法，在酸寒法里面找，千金百痛壮热方马上出来了。豆豉配杏仁可温化里边的寒和饮。豆豉、升麻、杏仁、柴胡、石膏、栀子皆可兼顾表的问题。

问答

小柴胡汤可以吗？

小柴胡汤里有生姜甘草汤方干，肯定不行，因为患者里面是结热，为什么用生姜甘草汤呢？

里面虚寒水饮也重呀，而且手也非常凉。

火证中的水证、寒证和表证，需要用酸寒法，这是法度，不可更移。不要看到寒就马上想去温中，那火证中的水证、寒证怎么治疗？

想着能治疗下利。

千金百痛壮热方也能治疗下利，安心服用。该方豆豉量大，一升，柴胡四两，豆豉配柴胡就能去除这种因为热迫使津液外泄、同时中焦又不健运的下利。柴胡可以推陈致新、疏利三焦，豆豉可以温中、健运、发寒、行水。需要注意的是，所用豆豉需为霉菌发酵后的产物，外观有黄膜，质地松软。豆豉性味以酸为主，微甘、辛、温、苦。该方还含有一个完整的栀子豉汤，豆豉配栀子，可治疗阳明病。栀子豉汤是典型的酸寒法的代表，治疗火证中的虚证、寒证、水证、表证。酸寒法用在此处非常合适，乃为不可更易之法门。

今日总结

火证伴有水证、寒证、表证——酸寒法

整理：盛曦琳、黄玲

编辑：颜国进

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